注意缺陷多动障碍：临床诊断标准 4 大更新要点解析
注意缺陷多动障碍（ADHD），又称多动症，主要临床表现是明显、持续的注意力不能集中、活动过度、冲动，影响学习效率和人际交往。人群调查显示，在大多数文化中，注意缺陷多动障碍的儿童患病率约为 5%，成年人患病率约为 2.5%。
ADHD 是最常见的儿童期精神障碍，该病呈慢性病程，对儿童和成人的学习、工作和社会工作影响很大。美国《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）非常重视 ADHD 的诊断，其诊断标准与分类和 DSM-4 相比发生了重大变化。掌握这些变化对正常诊断和合理治疗至关重要。
与 DSM-4 相比，DSM-5 中 ADHD 诊断标准变化主要表现在以下四个方面:
1. 发生年龄阈值的变化；
2. 对 ≥ 17 岁大龄青少年和成人的诊断条目发生变化；
3. 增加了举例或说明；
4. 排除标准发生了变化：取消了需要对广泛性发育障碍的排除。
下面我们一起来看下这些变化的详细解读。
发生年龄阈值的变化
准确确定 ADHD 儿童起病年龄往往比较困难。一般情况下, 多动和冲动症状在年龄小的患儿中比较明显，随着年龄的增长注意缺陷症状较为突出，ADHD 的症状一般到小学才比较容易识别。
以往大量研究表明，ADHD 核心症状在 7 岁前常难以识别，回顾性研究发现，症状往往 7~12 岁才被发现。因此，DSM-5 在其诊断标准中已经将 ADHD 起病年龄从 7 岁以前延至 12 岁以前。
对大于 17 岁大龄青少年和成人的诊断发生了变化
DSM-4 中关于成年人的诊断需要符合至少 6 项、持续至少 6 个月达到适应不良程度并与发育水平不相称；对社交、学业和职业造成损害。未做特别说明。
DSM-5 已将成人 ADHD 诊断问题整合到儿童标准之中。只是症状的识别要考虑成人特点，诊断条目要比儿童更宽泛。每组症状要求比儿童少 1 条，即符合症状中的 5 项即可考虑做出成人 ADHD 的诊断。
另外，需要注意的是，诊断成人 ADHD 必不可少的是，必须有足够证据证明患者在 12 岁前确实存在并满足 ADHD 诊断，并且症状显著损害了患者社会功能。
纵向研究显示，ADHD 随年龄增长症状减少但损害仍在，88 例成人 ADHD 患者进行 CAADID-CONNER’s 成人 ADHD 访谈问卷研究发现，如果采用 DSM-4 中 6 个条目的诊断标准，仅有 52% 符合诊断，排除了近一半的患者；成人诊断标准应降低。因此，DSM-5 中对成人 ADHD 的诊断更为宽泛。
增加了症状的举例或说明
DSM-4 共 4 项症状有举例或说明，DSM-5 有 15 项症状有举例或说明。 DSM-4 和 DSM-5 症状的举例或说明对比见表 1。
表 1 ADHD 在 DSM-4 和 DSM-5 中症状的举例或说明对比。
DSM-5 诊断标准：
A. 一个持续的注意缺陷和/或多动——冲动的模式，干扰了功能或发育，以上述 A1 或 A2 为特征。
A1. 注意障碍： 6 项（或更多）的上述症状持续至少 6 个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接负性的影响了社会和学业/职业活动。
A2. 多动与冲动： 6 项（或更多）的上述症状持续至少 6 个月，且达到了与发育水平不相符的程度，并直接负性的影响了社会和学业/职业活动。
注：这些症状不仅仅是对立行为、违拗、敌意的表现，或不能理解任务或指令。年龄较大（17 岁及以上）的青少年和成年人，至少需要这些症状的 5 项。
B. 若干注意障碍或多动——冲动的症状在 12 岁以前就已存在。
C. 若干注意障碍或多动——冲动的症状存在于 2 个或更多的场所 (例如，在家里、学校或工作中；与朋友或亲属的活动中，在其他活动中）。
D. 有明确的显示这些症状明显影响了社会、学业和职业功能。
E. 症状不是由精神分裂症或其他精神病性障碍引起，也不能由其他精神障碍来解释（如心境障碍、焦虑障碍、分离性障碍、人格障碍、物质依赖或戒断）。
排除标准发生了变化
DSM-4 排除标准为：症状不是出现在广泛性发育障碍、精神分裂症和其他精神病性障碍的发病期间，且不能被其他精神障碍解释（如心境障碍、焦虑障碍、解离性障碍和人格障碍）。
DSM-5 排除标准为：症状不是出现在精神分裂症和其他精神病性障碍的发病期间，且不能被其他精神障碍解释（如心境障碍、焦虑障碍、解离性障碍、人格障碍、物质中毒和戒断）。
与 DSM-4 相比，DSM-5 不再把广泛性发育障碍作为排除标准。
总之，DSM-5 在其诊断标准中已经将 ADHD 起病年龄从 7 岁以前延至 12 岁以前，减少了漏诊，并特别提出成人 ADHD 的诊断标准，对成人 ADHD 的诊断和治疗得到重视。另外，DSM-5 增加了 ADHD 的症状举例或说明且不再将广泛性发育障碍作为排除标准。
DSM-5 明确成人 ADHD 诊断标准，强调 ADHD 是一个起病于儿童期并可持续至成年期的障碍，只是成年期表现有所变化。大多 ADHD 症状会持续到青春期（70%）乃至成年期（30%），对患者学业、职业和社会生活等方面产生广泛、终生的消极影响。因此，对 ADHD 的干预不能仅局限于儿童期，应超越儿童期并立足于长期、系统干预。
参考文献
1. 苏林雁等. 儿童精神病学 [M]. 湖南：湖南科学技术出版社。2014：226-242.
2. American Psychiatry Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders American Psychiatric Associati［ M］. 5thed.Arlington：American Psychiatric Publishing，2013：59-65.
3. 郑毅. 注意缺陷多动障碍临床诊疗变化要点解析。中华实用儿科杂志，2014，29（7）：（489-496）
4. 郑毅. 重视成人精神科与儿童精神科的衔接 ［ J］. 中华精神科杂志，2013，46
5. Steinau S. Diagnostic criteria in attention deficit hyperactivity disorder-changes in DSM-Ⅴ［ J］.Front Psychiatry， 2013（4）：49-50.
6. Ronald CK， Lenard A， Russell B， et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States： results from the national comorbidity survey replication［ J］. Am J Psychiatry，2006，163（4）：716-724.
7. Zheng Y. Commentary： the new diagnosis and classification of child mental disorders-reflections on Rutter［ J］.J Child Psychol Psychiatry，2011，52（6）：667-668.